Helseplattformen
Som å være om bord på et fly i 10000 meters høyde hvor det jobbes hektisk med feilretting
Det er noen systemer i samfunnet som er mer kritiske enn andre fordi de ivaretar viktige samfunnsmessige funksjoner inkludert ansvaret for befolkningens liv og helse. IT-systemer innen helse er et slikt 0-feil system hvor feil ikke tolereres. En omfattende feilretting på et system som er i bruk er en risikofylt aktivitet.
I løpet av det siste året har Helseplattformen hatt over 16000 rettinger/endringer. Likevel er det blitt generert tusenvis av feil, hundrevis av tilsynsmeldinger, pasienter har fått utsatt livsviktig behandling samt at det er blitt registrert dødsfall. At det har gått så bra som det har gjort på St Olav skyldes samvittighetsfulle medarbeidere som har prøvd å gjøre det beste ut av situasjonen. Hvor omfattende skade feilene har ført til vil vi først få vite om noen år når forskningsresultatene og konsekvensanalysene av innføringen kommer.
- Tilsynsrapporten fra Statens Helsetilsyn
Statens Helsetilsyns rapport fra 17.4.2023 avdekket en rekke avvik som utgjør en risiko for pasientsikkerheten. Dette gjelder:
- Antall alvorlige hendelser
2. Låst journal ved samtidig bruk
3. Legemiddeladministrasjon
4. Manglende kontroll på ventelister
Sykehuset fikk frist til 15.1.2024 med en samlet tilbakemelding
Svaret fra St Olav Sykehus
I brev av 15.1.2024 svarer St Olav slik:
Til tross for omfattende opplæring, feilretting og forbedring av systemet er ingen av de fire områdene som Statens helsetilsyn har krevd korrigert, lukket.
Kommentar
9 mnd etter pålegget fra Helsetilsynet så er ingen av de alvorlige feilene lukket. Samtidskonflikten, det at f.eks. operasjonsavdelingen ikke kan forberede seg ved å se på opplysningene til en pasient som har kommet inn til akuttmottaket, lar seg ikke løse på en god måte pga av teknologien bak Helseplattformen. Løsningen blir en kvasiløsning med det vi kaller en work-a-round for å prøve å omgå problemet.
Rapporten fra Statens Helsetilsyn kan leses her.
- Tilsynsrapporten fra Statens Strålevern
Statens Stråvern fant omfattende feil og skriver i sin rapport:
Det er alvorlig når innføring av et journalsystem fører til gjentagende uønskede hendelser
Funn fra tilsynet viser at sykehuset har tatt i bruk et journal- og pasientadministrasjonssystem som er uferdig og ikke tilstrekkelig testet.
Tilsynet avdekket at ressurs- og arbeidssituasjonen ved sykehuset har ført til at en rekke lovpålagte strålevernrelaterte oppgaver ikke blir gjort.
Statens Strålevern sier videre at:
Akseptansetester var ikke blitt utført, systemintegrasjoner var ikke ferdig testet og datamigrering og validering var ikke ferdigstilt
St Olav kunne ikke lenger leverer aktivitetsdata til NPR for nukleærmedisin, bildediagnostikk, bildeveiledet intervensjon, operasjon og dosemonitorering.
Bildeveiledet kirurgi ble kodet feil.
Fagsystemet for lysbehandling er ikke integrert i Helseplattformen slik at stråledoser må legges inn manuelt. Helseplattformen bruker en annen enhet for stråledose enn fagsystemet slik at de ansatte må gjøre en manuell omregning
Aktiviteten ble kraftig satt ned, arbeidsmiljøet ble dårligere, ivaretakelsen av pasientsikkerheten ble utfordrende
Rapporten fra Statens Strålevern kan leses her:
Svaret fra Helseplattformen
Helseplattformen AS er undrende til tilsynets ensidige fokus på løsningen, fremfor en vurdering av rutiner knyttet til videreføring av tidligere manuelle rutiner, når ny teknologi har manglende funksjonalitet.
Av våre kunder er det kun St. Olavs hospital som benytter systemer relevant for strålevernets tilsyn. Vi stiller derfor spørsmål til at styringsstrukturen har vært til hinder for St. Olavs ansvar for eget strålevern.
Kommentar
Svaret fra Helseplattformen får stå for seg selv. Men det ser ut til at de mener at St Olav burde ha forstått at de burde gått over til manuelle rutiner når Helseplattformen hadde manglende funksjonalitet?
Svaret kan leses her:
Alvoret
Til tross for at det burde være kjent for alle at det ville komme til å bli problemer, basert på erfaringene fra Danmark og Finland, så har HP og HMN ment at de hadde full kontroll slik som de selv har uttrykt det. For et år siden sa Helge Garaasen, den tidligere styrelederen i Helseplattformen, at problemene ved St Olav ville ordne seg i løpet av noen dager. Stig Slørdal, administrerende i HMN RHF fortalte at innføringen på St Olav var den beste Go-Live Epic noen gang hadde foretatt. Tor Harald Haukås, tidligere kommunikasjonsdirektør i Helse Midt Norge mente det var ansatte som var imot systemet som var problemet.
Men det virkelige alvorlige er at HP i pressen feilaktig har forsikret om at feil meldt av Helsetilsynet er blitt lukket. Se Sak 1 og Sak 2.
Styret i HMN RHF måtte før jul vite at feilene med Helseplattformen ikke vil være rettet i morgen eller i april 2024. Det vil fortsatt, i hele systemets levetid, være mange feil og utfordringer med løsningen. Brukergrensesnittet kan bare marginalt forbedres, samtidskonflikten er ikke løst og nye feil vil oppstå når feil rettes eller når det blir nødvendig med endringer av systemet.
Hvem tar til slutt ansvaret for pasientsikkerheten?